Les législateurs républicains se sont affrontés au sujet d’un projet de loi prévoyant d’importantes réductions d’impôts et de dépenses. La plupart de leurs désaccords portaient sur les dispositions visant à réduire le coût de Medicaid.
Ce programme d’assurance maladie très populaire, financé à la fois par le gouvernement fédéral et les États, couvre environ 78,5 millions de personnes à faibles revenus et handicapées, soit plus d’un Américain sur cinq.
Le 22 mai 2025, la Chambre des représentants a approuvé à une faible majorité le projet de loi sur les impôts, les dépenses et l’immigration. Adoptée sans le soutien des démocrates, cette loi vise à réduire les dépenses fédérales consacrées à Medicaid en obligeant toute personne inscrite au programme qui semble apte à travailler à satisfaire des exigences en matière d’emploi sous peine de perdre sa couverture. On ne sait toutefois pas encore si les républicains du Sénat soutiendront cette disposition.
Bien qu’il existe peu de précédents à une telle obligation pour Medicaid, d’autres programmes de protection sociale appliquent des règles similaires depuis près de trois décennies. Je suis politologue et j’ai étudié de manière approfondie les exigences en matière de travail d’un autre programme de protection sociale : l’aide temporaire aux familles dans le besoin (TANF).
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Comme je l’explique dans mon livre, « Living Off the Government? Race, Gender, and the Politics of Welfare » (Vivre de l’État ? Race, genre et politique sociale), les obligations de travail imposent un fardeau supplémentaire aux familles à faible revenu, mais ne contribuent guère à les sortir de la pauvreté.
Obligations de travail pour le TANF
Le TANF accorde aux familles à très faible revenu une aide financière qu’elles peuvent consacrer au logement, à l’alimentation, à l’habillement ou à tout autre besoin essentiel. L’administration Clinton l’a lancé en 1996 en remplacement d’un programme similaire, l’aide aux familles avec enfants à charge. À l’époque, les deux partis politiques étaient impatients de mettre fin à un système d’aide sociale qu’ils jugeaient truffé d’abus. L’un des principaux objectifs du TANF était de mettre fin à la dépendance des personnes bénéficiant d’allocations en espèces versées par le gouvernement en les faisant passer de l’aide sociale au travail.
De nombreuses personnes ont été retirées des listes d’aide sociale, mais pas parce que les obligations de travail ont conduit à la prospérité économique. Elles ont plutôt eu des difficultés à s’y retrouver dans les exigences bureaucratiques.
Le TANF est géré par les États. Ceux-ci peuvent fixer leurs propres règles, mais ils doivent se conformer à une exigence fédérale importante : les bénéficiaires adultes doivent travailler ou exercer une activité alternative autorisée pendant au moins 30 heures par semaine. Le nombre d’heures hebdomadaires n’est que de 20 si le bénéficiaire s’occupe d’un enfant de moins de 6 ans.
La douzaine d’activités qui peuvent être prises en compte pour atteindre ce quota vont de la participation à des programmes de formation professionnelle à l’engagement dans des services communautaires.
Certains adultes inscrits au TANF sont exemptés des obligations de travail, selon les politiques de leur État. Les exemptions les plus courantesconcernent les personnes malades, handicapées ou âgées de plus de 60 ans.
Pour être éligibles au TANF, les familles doivent avoir des enfants à charge ; dans certains États, les femmes enceintes sont également éligibles. Les limites de revenussont fixées par l’État et varient de 307 dollars par mois pour une famille de trois personnes en Alabama à 2 935 dollars par mois pour une famille de trois personnes dans le Minnesota.
Les bénéficiaires adultes du TANF sont soumis à une limite fédérale de cinq ans pour bénéficier des prestations. Les États peuvent adopter des délais plus courts ; celui de l’Arizona est de 12 mois.
Beaucoup moins d’Américains bénéficient d’allocations en espèces dans le cadre du TANF
Après la création du programme d’aide temporaire aux familles dans le besoin, qui a remplacé le programme d’aide aux familles avec enfants à charge, le nombre d’Américains inscrits au programme d’aide sociale en espèces a fortement diminué. Ce nombre a ensuite progressivement baissé, avant de connaître une légère reprise ces dernières années.
Une charge administrative
Se conformer à ces exigences en matière de travail signifie généralement prouver que vous travaillez ou démontrer que vous devriez être exempté de cette obligation. Cela impose ce qu’on appelle une « charge administrative » aux personnes qui bénéficient d’une aide financière. Cela nécessite souvent beaucoup de documents et de temps. Si vous avez un horaire de travail imprévisible, un accès irrégulier à des services de garde d’enfants ou des obligations envers un parent âgé, ces formalités administratives sont difficiles à gérer.
Ce qui est considéré comme un travail, le nombre d’heuresà effectuer et les personnes exemptées de ces exigences relèvent souvent de la discrétion du travailleur social. Des recherches en sciences sociales montrent que cette discrétion n’est pas appliquée de manière égale et qu’elle est souvent influencée par des stéréotypes.
Le nombre de personnes bénéficiant d’une aide financière a fortement diminué depuis que le TANF a remplacé l’aide aux familles avec enfants à charge. Dans certains États, le nombre de dossiers a diminuéde plus de 50 % malgré une croissance démographique importante.
Cette baisse s’explique en partie par le fait que les bénéficiaires ont trouvé des emplois trop bien rémunérés pour être éligibles. Le Congressional Budget Office, un organisme non partisan qui fournit des études économiques au Congrès, attribue, au moins en partie, l’augmentation de l’emploi chez les mères célibataires peu qualifiées dans les années 1990 aux exigences en matière d’emploi.
Cependant, toutes les personnes qui ont cessé de percevoir des prestations en espèces dans le cadre du TANF ont trouvé un emploi. D’autres bénéficiaires qui ne remplissaient pas les conditions requises sont tombés dans une grande pauvreté.
Quelle que soit la raison pour laquelle les gens quittent le programme, lorsque moins d’Américains à faible revenu bénéficient des prestations du TANF, le gouvernement dépense moins d’argent en aide financière. Le financement fédéral est resté stable à 16,5 milliards de dollars depuis 1996. Si l’on tient compte de l’inflation, le programme reçoit deux fois moins de fonds qu’à sa création. En outre, les États ont utilisé la flexibilité qui leur a été accordée pour affecter la plupart de leurs fonds TANF à des priorités autres que les prestations en espèces, telles que l’éducation préscolaire.
De nombreux Américains qui bénéficient d’une aide pour payer leurs courses grâce au Supplemental Nutrition Assistance Program (programme d’aide alimentaire) sont également soumis à des obligations de travail. Les personnes que le gouvernement qualifie d’« adultes valides sans personne à charge » ne peuvent bénéficier des prestations SNAP que pendant trois mois sur une période de trois ans si elles ne travaillent pas.
Une expérience ratée en Arkansas
Les législateurs au Congrès et dans les assemblées législatives des États ont déjà débattu de l’opportunité d’ajouter des obligations de travail au programme Medicaid. Plus d’une douzaine d’États ont demandé des dérogations qui leur permettraient de tenter l’expérience.
Lorsque l’Arkansas a instauré des obligations de travail dans le cadre du programme Medicaid en 2018, sous la première administration Trump, cette mesure a été largement considérée comme un échec. Quelque 18 000 personnes ont perdu leur couverture santé, mais les taux d’emploi n’ont pas augmenté.
Après qu’une décision de justice a suspendu cette mesure en 2019, la plupart des personnes ont retrouvé leur couverture.
La Géorgie est actuellement le seul État à appliquer des conditions de travail pour bénéficier de Medicaid, après avoir obtenu une dérogation en juillet 2023. Le programme a rencontré des difficultés techniques et a eu du mal à vérifier les activités professionnelles.
D’autres États, dont l’Idaho, l’Indiana et le Kentucky, ont déjà demandé au gouvernement fédéral de les autoriser à appliquer des conditions de travail pour bénéficier de Medicaid.
Ce que cela pourrait signifier pour Medicaid
Le projet de loi de plusieurs milliards de dollars adopté par la Chambre des représentants par 215 voix contre 214introduirait des conditions de travail pour bénéficier de Medicaid à l’échelle nationale d’ici fin 2026 pour les adultes sans enfant âgés de 19 à 64 ans, avec certaines exemptions.
Mais la plupart des personnes couvertes par Medicaid dans cette tranche d’âge travaillent déjà, et celles qui ne travaillent pas seraient probablement éligibles à des dérogations aux conditions de travail. Une analyse de KFF, une organisation à but non lucratif qui informe le public sur les questions de santé, montre qu’en 2023, 44 % des bénéficiaires de Medicaid travaillaient à temps plein et 20 % à temps partiel. En 2023, cela représentait plus de 16 millions d’Américains.
Selon la KFF, environ 20 % des adultes américains de moins de 65 ans couverts par Medicaid ne travaillent pas pour cause de maladie ou d’invalidité, ou parce qu’ils ont des responsabilités familiales. Cela inclut à la fois les personnes qui s’occupent de jeunes enfants et celles qui prennent soin de parents malades ou handicapés. Dans le cadre de mes propres recherches, j’ai lu des témoignages de familles qui demandaient une dérogation à l’obligation de travailler parce que s’occuper de leurs enfants, notamment handicapés, était un travail à plein temps.
Les autres adultes de moins de 65 ans bénéficiant de la couverture Medicaid ne travaillent pas parce qu’ils sont étudiants, retraités, sans emploi ou pour d’autres raisons. Cela représente environ 3,9 millions d’Américains. Selon ce que l’on entend par « travail », ils pourraient satisfaire à toutes les exigences qui pourraient être ajoutées au programme.
Le Congressional Budget Office estimeque l’introduction d’exigences en matière de travail dans le cadre du programme Medicaid permettrait d’économiser environ 300 milliards de dollars sur dix ans. Compte tenu de l’expérience passée en matière d’exigences en matière d’emploi, il est peu probable que ces économies proviennent de la création d’emplois pour les Américains.
Mes recherches suggèrent qu’il est plus probable que le gouvernement réduise les dépenses en supprimant l’assurance maladie des personnes éligibles à la couverture Medicaid qui se retrouvent empêtrées dans les formalités administratives.
Université de Miami, 22 mai 2025,
traduction POUR Press
